antal

Я Вам более того скажу, данные противпоказания не будет знать даже сторудник бригады, оказавший помощь. НО.... у всех вариантов этого препарата есть общие противопоказания, которые и должен знать сотрудник и эксперт и уже потом оглядываться на КР.

Интструкция к перепарату имеет приоритет над всеми бумагами и законами. В инструкции указаны все показания и противопоказания, она может изменяться и редактироваться со времением. Ну и не забываем про дружественную Европу и Азию, ливина доля препаратов препаратов гонится оттуда, уж тем то фармфирмам до торшера на клинреки в РФ ))) К слову тот же метопролол в КР описан "при отсутствии противопоказаний", которые опять таки указаны в инструкции. Через год вылезет на него какая-нибудь геморрагическая почесуха при катаракте глаз и получим новое противопоказание к его применению...

Подождите, а какая ТЛТ при отсутствии болевого синдрома? Архив ЭКГ есть? Известна точная давность возникновения ОИМ? ТЛТ проводится в течение 12 часов с момента появления симптомов, вот это и прописывается у нас в реперфузионных картах. Интересен момент, почему у Вас не заполняют такие чек листы, которые расставляют все точки над Ъ. Так в конкретном случае отсутствуют жалобы на ангинозные боли, ТЛТ противопоказана ввиду высокого риска реперфузионных осложнений. Вот вариант такой карты https://docs.cntd.ru/document/578138080/titles/31HQEV4 все быстро четко и главное в голове потом это оседает на раз два. Они составляются в большей степени из противопоказаний к применению тромоблитиков, которые указаны в инструкции к препарату и значит обязательны к применению перед использованием. В данном конретном случае отсутствие болевого синдрома является абсолютным противопоказанием к применению ТЛТ.

Это кома, оглушение я еще могу согласиться на шок, но кома. Я бы задумался об ОНМК сначала. Не редки случаи, когда идет тромбоз и коронарных и мозговых артерий, а пойди у комотозного пациента выяви симптомы ВББ. Так что тут без нейровизуализации я бы и с антикоагулянтами не полез. К слову такие пациенты едут в РСЦ или ПСО с первичным диагнозом ОНМК, именно из-за невозвожности проведения помощи по ОКС на ДГЭ, а там уже с ними решают вопрос. В конкретном случае вазопрессоры и скорейшая доставка в РСЦ или ПСО.

Ну ведь запретов применения бета-блокаторов на ДГЭ в этом случае нет, почему эксперт должен на это обидиться? Стационар стационару тоже рознь. Например, вокруг нашей столицы деревень есть деревни, в них стоят ЦРБ в которые доставляются пациенты с неявными симптомами ОКС, больше тянущими на ХСН и прочие ИБС тянущиеся годами. Там берут тропы, при их повышении согласовывается перевод пациента в РСЦ (хотя больше похоже на информирование РСЦ на транспортировке к ним такого пациента). Ну дак вот, по факту время нахождения пациента в стационаре на этапе приемного отделения 10-30 минут, далее первичный осмотр терапевта, ЭКГ ОАК и тропы выдаются на бумаге и он летит той же бригадой летит в РСЦ Тюмени, нужно ли это считать стационаром и требовать от них выполнения все КР, тогда как нет ни истории болезни, ни условий для выполнения ЧКВ и других приблуд, зато есть бета-блокаторы?

Читаю и думаю, а если к кобыле с другой стороны подойти. Ну не прописаны кому-то бета-блокаторы в КР, а кто-то дает и вроде все правильно. А если дать эти бета-блокаторы на ДГЭ, эксперт это посчитает за ошибку? Мне кажется нет. Дак не проше ли давать этот метопролол при тахикардии, снижая потребность миокарда в кислороде, и не смотреть, что там для ДГЭ кто не дописал. Ну ведь ТЛТ, когда надо, мы делаем, а это тоже реперфузионная терапия. Получается часть работы стационара мы можем выполнить, да еще какую (тромбы лизируем), а тут какие-то метопрололы нам не прописали и мы сразу ручки сложим... Ну как то не сурьезно товарищи.....

Но доказывать что-либо эксперту, я думаю это уж перебор, обосновать свое замечание с отсылкой на документы - это да, ну не доказывать....

Эксперту доказать? Он что прокурор чтоли? Если обследование или лечение прописаны в клинреках и не выполнены при отсутствии противопоказаний к ним, то что тут доказывать? Вы там экспертов бьете что ли? Вообще эксперт работает с бумагой, его нет на вызове, он не общается с пациентом. Вы можете убить того пациента, но на бумаге все написать красиво и никто не прикопается. Можете просто за ниточку вытащить пациента с того света, но написать карту через одно место и словите штраф. Есть КР, есть карта вызова и эксперт работает с ними. Если пациент жалуется на боль, а с нитратов она не купирована и не был введен наркотический анальгетик без веских к тому причин, получите штраф. Если пациенту зарегистрировали только 6 отведений ЭКГ без отметок почему нет остальных 6ти отведений, получите штраф. Что в этих ситуациях нужно эксперту доказывать? Что каждый пациент имеет право на полное оказание медицинской помощи и адекватное обезболивание? Про диагностическую значимость ЭКГ в 12ти отведениях? мне кажется это прописные истины....

Интересен еще момент, прекрасно понимаю мозгом, что сердце не просто ушло в асистолию при ОИМ, оно прошло стадии от синусовой тахикардии до ФЖ и возможно асистолии (тут как мы клювом щелкнем). После востановления сердечной деятельности (скажем синус 70 в минуту) на сколько оправдано профилактическое введение антиаритмиков, того же амиодарона? Есть какие-то жизненные наработки и шишки в плане, если не профилактировать рецидив нарушения ритма, то рецидив случается, например, в стационаре на ЧКВ, и наоборот, пролили 300-600 мг амиодарона и все гуд. Есть такие заметки в практике? Еще один момент полная АВ блокада с замещающим желудочновым ритмом 20 в минуту. Нефективность внешнего ЭКС (не знаю причину, просто на 80 мА пациентке все жгет, нет ответа миокарда на разряды) во время транспортировки 5 эпизодов ФЖ, всегда востаналивал ритм 150 Дж с первого разряда. Вот делема в голове лидокаин на АВ блокаду можно или нет, ведь сердце работает из Гиса, а то и того ниже, а тут лидокаин. Так и передал с ЧСС 20 и 5 эпизодами клинической смерти. Кардиореанимация мне ничего там не пояснила, а только попробовав накрутит свой внешний ЭКС увезли пациентку на имплантацию постоянного ЭКС. Реперфузионная карта. Вы их не заполняете? Там есть 3 раздела. Абсолютные показания к ТЛТ ( болевой менее 12 часов, подъем ST в двух и более отведениях и острая ПБЛНГ), абсолютные противопоказания (среди них ОНМК и ЗНО в анамнезе) и относительные противопоказания. У нас заполнение данного чек-листа при диагнозе ОКС с поъемом сегмента ST обязателен к заполнению. А сколько столов у Вас в РСЦ одновременно могут принять пациента? У нас могут образовываться очереди из пациентов на ЧКВ. А если шок истиный, а не рефрактерный, то ТЛТ очень даже может стабилизировать пациента (дважды сам применял ТЛТ,оба раза на шоковых мужчинах, все стабилизировались через 10 минут после проведения ТЛТ, хотя до этого 30 минут норадреналин им не поднимал давление ни на миллиметр.)

Ну тут как сказать. Попробуйте не выполнить клинреки при ОИМ раз 10, тогда часть этих карт точно залетит в ФОМС на проверку. Уж там эти "кормящиеся ошибками" покажут Вам рекомендательный характер клинреков с доказательной базой. Не выполните ТЛТ при наличии абсолютных показаний и доезде до РСЦ за 130 минут, за эти 10 минут анамнез того пациента разберут на молекулы. Отметка о наличии ЗНО или ОНМК, а в анамнезе не слова и вот Вам расхождение в карте вызова, не выполнение ТЛТ и все рекомендации будут очень обязательными. А казолось бы, всего на 10 минут не уложилсь в то, что носит рекомендательный характер....

Так или иначе, но данный препарат влияет на этот баланс. С каким бы благими помыслами мы его не использовали, уровень калия в крови повышается. Добавить к этому нефропатию пациента, как хроническую, так и острую, получим не плохой подъем. А регулировать уровень калия по ЭКГ, тут извините, как ядерную реакцию держать под контролем крутилкой от газовой горелки. Когда на ЭКГ случится фиаско, калий уже будет булькать в крови и клетках, вывести его не получится, тогда и придется плясать с бубном. Пару раз ловил ОИМ, которые просто уходили в брадикардию 20 в минуту. Внешний ЭКС только разгонял сердце. По итогу у пациента калий оказывался 8, креатинин 2000, к слову бради возникала при мне, а не получалась до моего приезда. Вот и контролируй этот калий на ЭКГ.

Ну тут как говорится на вкус и цвет. Хотя в Тюмени имеется ПСО на базе филиала Томского кардиологического центра, имеющего статус федерального. И местные и федеральные центры работают по одному принципу, по гепарину вопросов не возникает. Хотя Томский филиал очень не любит ТЛТ на нашем этапе...

Данные схемы используются, я так понимаю, для мест где ЧКВ территориально невозможно, большое растояние, горы, отсутствие нормальной транспортной системы. Опять же там в разы строже должны следить за применением ТЛТ и его не проведением.

в таблице про гепарин все расписано, 4б это я так понимаю степень доказательности.

вот пример. https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/6306?locale=ru_RU вот тут прописано.